様式１６ 欠格事項に該当しないことの申立書
申 立 書
社会福祉法人
○○
会の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
年 月 日
住 所
氏 名 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇
〇〇 様
社会福祉法
（役員の定数、任期、選任及び欠格）第三十六条 社会福祉法人には、役員として、理事三人以上及び監事一人以上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は、二年を超えることはできない。ただし、再任を妨げない。
３ 役員のうちには、各役員について、その役員、その配偶者及び三親等以内の親族が役員の総数の二分の 一を超えて含まれることになってはならない。
４ 次の各号のいずれかに該当する者は、社会福祉法人の役員になることができない。 一 成年被後見人又は被保佐人
二 生活保護法、児童福祉法、老人福祉法、身体障害者福祉法又はこの法律の規定に違反して刑に処 せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
三 前号に該当する者を除くほか、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けること がなくなるまでの者
様式１６ 欠格事項に該当しないことの申立書
申 立 書
社会福祉法人
○○
会
の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
平成
○○
年
○
月
○○
日
住 所
東京都立川市
●●
町
○
丁目
○
番
○
号
氏 名
〇〇
〇〇
実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇
〇〇 様
社会福祉法
（役員の定数、任期、選任及び欠格）第三十六条 社会福祉法人には、役員として、理事三人以上及び監事一人以上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は、二年を超えることはできない。ただし、再任を妨げない。
３ 役員のうちには、各役員について、その役員、その配偶者及び三親等以内の親族が役員の総数の二分の 一を超えて含まれることになってはならない。
４ 次の各号のいずれかに該当する者は、社会福祉法人の役員になることができない。 一 成年被後見人又は被保佐人
二 生活保護法、児童福祉法、老人福祉法、身体障害者福祉法又はこの法律の規定に違反して刑に処 せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
三 前号に該当する者を除くほか、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けること がなくなるまでの者
四 第五十六条第四項の規定による所轄庁の解散命令により解散を命ぜられた社会福祉法人の解散 当時の役員
記入例
住所・氏名・印は、印鑑登録証明書と 一致しているか。
